北京著名荨麻疹医院 http://m.39.net/pf/a_9159711.html本文原载于《中华手外科杂志》年第3期
近年来随着人工全肘关节假体设计和关节置换术的进步，全肘关节置换术(totalelbowarthroplasty，TEA)的主要适应证从传统的类风湿关节炎，逐渐扩大到创伤性关节炎[1]、老年肱骨远端粉碎性骨折[2,3]、骨性关节炎[4]、骨肿瘤及肱骨远端畸形愈合或骨不连等，使用范围迅速扩大，疗效明显提高。自年1月至年1月，我们应用改良全肘关节置换治疗复杂肘关节骨折患者7例，取得了较好的临床疗效。
资料与方法
一、一般资料
本组7例(7肘)，男5例，女2例；年龄33～78岁，平均56.3岁。致伤原因：交通伤4例，摔伤2例，机器绞伤1例。其中肱骨远端并尺桡骨近端严重粉碎性骨折1例，AO分型均为C3型；肱骨远端严重粉碎性骨折1例，C3型；尺骨近端陈旧性爆裂性骨折并桡骨头半脱位1例，B1型；肱骨远端及尺骨鹰嘴陈旧性骨折并骨缺损3例(骨质疏松征2例)，C2型＋B1型；肱骨远端陈旧性骨折并骨不连1例，B3型。合并脑外伤2例，骨盆骨折1例，胫腓骨骨折1例。术前患肘平均屈伸活动度为35.71°(0°～65°)，前臂平均旋转角度为55.71°(0°～95°)，Mayo肘关节评分平均为25.71(0～40)分。
二、手术方法
术前常规拍摄肘关节X线正侧位片，在正侧位片上标记尺骨髓腔的角度和大小，在侧位片上估计肱骨的弓形或髓腔大小。选用合适的半限制型假体，本组患者采用的肘关节假体有美国Zemmer公司生产的Coonrad-Morrey型关节和北京春立正达科技开发有限公司生产的人工肘关节(主要根据患者经济条件所定)。术前1d及术中常规应用抗生素。手术由同一组医生进行操作。在鹰嘴尖内侧与内上髁间做直切口，从鹰嘴尖向远侧延长5cm，近侧延长7cm，总长约12cm，切开皮肤及皮下组织，找出并游离尺神经。沿肱三头肌及肌腱内外侧缘分离并牵开，显露肱骨远端和尺骨近端，用咬骨钳或锯去除滑车中部，显露肱骨远端的内外侧柱，用圆头锉或咬骨钳进入肱骨的鹰嘴窝，再用一麻花锉找到肱骨的髓腔，安装切割模具，用摆动锯切除滑车，尽量保留内外侧髁，扩大肱骨髓腔。适当切除部分尺骨鹰嘴尖关节面侧(如尺骨鹰嘴骨折，找出肱三头肌止点，保留尽可能长)，打开并扩大尺骨髓腔，不切除桡骨小头。将尺骨假体及肱骨假体试模分别插入髓腔，试行复位。冲洗，擦干肱、尺骨髓腔，选择合适的尺骨及肱骨假体分别插入髓腔。通过肱、尺骨假体放置针状轴，使尺骨假体与肱骨假体形成关节。将尺神经移入皮下袋，放置引流，逐层关闭切口。
术后以石膏托固定患肘于屈曲60°位，3d后进行肌肉的等长收缩，10d后开始以连续被动运动机(CPM)进行患肘持续被动锻炼，休息时以颈腕吊带悬吊患肘固定，4周后弃颈腕吊带，逐步进行患肘主动屈伸锻炼，6周后进行日常活动，但终生禁止持5kg重物和患肘剧烈活动。
三、统计学处理
采用SPSS16.0统计软件处理，对手术前后的前臂屈伸活动度、前臂旋转角度及Mayo肘关节评分进行t检验。P0.05为差异有统计学意义。
结果
术后1、3、6、12个月定期随访，然后每年一次复查，检查患肢前臂屈伸活动度及前臂旋转角度，并进行Mayo肘关节评分。术后平均随访34.6(12～73)个月，前臂屈伸活动度从术前的(35.71±21.88)°上升到(.86±11.85)°，前臂旋转角度从术前的(55.71±32.20)°上升到(72.14±31.07)°，Mayo肘关节评分从术前(25.71±13.36)分上升到术后(84.29±12.05)分，手术前后的前臂屈伸活动度、前臂旋转角度及Mayo肘关节评分比较，差异有统计学意义(P0.05)。术后Mayo肘关节评分优4例，良2例，一般1例。1例发生尺神经麻痹，表现为前臂及手尺侧感觉减退，予非手术治疗6个月后恢复，考虑为术中过分牵拉尺神经所致，因此术中要良好地显露尺神经并将其前置，不可过度牵拉或长段剥离尺神经，以免破坏尺神经血供；另有1例发生异位骨化，X线片显示肘关节周围数个芝麻大小骨化影，但对肘关节的屈伸活动无明显影响，考虑此病例为成骨细胞播散至软组织所致，因此在术中应仔细清除碎裂的骨片及碎屑，防止发生异位骨化。7例患者均未出现感染、假体磨损松动及下沉、假体/骨水泥断裂、脱位等并发症。典型病例(图1)。
图1患者，男，65岁 A 术前患侧肘关节X线正侧位片 B 改良TEA术后患侧肘关节X线正侧位片 C 术后患侧肘关节伸屈功能
讨论
我们认为改良TEA治疗复杂肘关节骨折的适应证应满足以下两点：(1)外伤致肘关节严重粉碎性骨折难以行切开复位内固定者，但对于肱骨远端粉碎性骨折者，应首选切开复位双钢板内固定治疗[5,6,7]；原有重度骨质疏松征致肘关节骨折无法行坚强内固定者；严重肘关节创伤后骨毁损致关节不稳者；创伤性肘关节炎有明显疼痛而非甾体类止痛药不能有效缓解者。在荷兰，每年进行的80例TEA中有1/3是因为肘关节粉碎性骨折[8]。Garcia等[2]及Poglia
